Témakiírások
A myocardialis kontraszt echokardiografia szerepe az acut coronaria syndroma diagnosztikájában és a terápia sikerességének megítélésében
témakiírás címe
A myocardialis kontraszt echokardiografia szerepe az acut coronaria syndroma diagnosztikájában és a terápia sikerességének megítélésében
intézmény
doktori iskola
témakiíró
tudományág
témakiírás leírása
HÁTTÉR, CÉL
A. Irodalmi adatok igazolják, hogy az acut myocardialis infarctus (AMI) optimális revascularisatiós therápiája után (Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow az infarctushoz tartozó artériában (IRA)) az ép microvasculatura jobb prognózist jelent a betegség későbbi lefolyásában mind a mortalitást, mind a későbbi systolés balkamra functiot illetően. Van rá adat, hogy TIMI<3 IRA flow esetén nemcsak a mortalitási mutatók rosszabbak, hanem a microvasculáris perfúzió is. Thrombolysis után minden betegnél percután coronaria intervenciót (PCI) végezni a kemény végpontokat tekintetbe véve (mortalitás, reinfarctus) bizonyítottan nem hasznos, azonban a válogatottan magas rizikójú betegeknél (súlyosan károsodott IRA flow (TIMI<3) esetén) a rescue PCI indokolt lehet. Célunk ezen veszélyeztetett betegcsoport kiszűrése egy ágy mellett alkalmazható, non-invazív módszer, a vénás myocardiális kontraszt echokardiográfia (VMKE) segítségével. Ez a módszer egyrészt alkalmas a prognosztikai szempontból fontos microcirculatio megítélésére, másrészt bizonyítottan javítja a 2-d ultrahang képalkotás minőségét, az endocardiumot jobban láthatóvá teszi, ezáltal a kontraktilis functiot, a segmentalis falmozgászavarokat jobban megítélhetővé teszi.
Amennyiben beigazolódik, hogy a VMKE alkalmas a lysis utáni IRA TIMI flow megítélésére, prospektív vizsgálatot lehet tervezni az AMI kezelésére, primer PCI vs. (szöveti plazminogén aktivátor (tPA) lysis plusz VMKE indikált (csak a TIMI 0-2 betegken) rescue PCI csoportokra.
B. A mellkasi fájdalommal kórházba érkező betegek 10-30 %-a bizonyul a későbbiekben magas rizikójú akut coronaria szindrómának (ACS). Ezt a magas rizikójú csoportot ellentétben a többi beteggel azonnal fel kell venni, intenzív cardiologiai ellátásban kell részesíteni.
A magas rizikó státusz, csak a panaszok alatt készült EKG-val vagy ezek után 6 órával végzett enzimvizsgálatokkal tisztázható. Feltételezésünk szerint közvetlenül a felvétel után elvégzett VMKE-vel az észlelt potenciális perfúziós zavar detektálásával a magas rizikójú betegek kiszűrhetőek lesznek azonnal.
C. Bal Tawaraszár blokkos (BTB) EKG mellett is klinikai nehézséget okoz a magas rizikójú csoport kiszűrése. Feltételezésünk szerint ezen betegeknél a felvétel után közvetlen elvégzett VMKE támpontot adhat a myocardialis infarctus, illetve a magas rizikójú ACS és az alacsony rizikójú mellkasi fájdalom azonnali elkülönítésében.
MÓDSZER
A csoport (Rescue PCI csoport) VMKE vizsgálatot és 2-D echot végzünk a más kórházban teljes dózisú szöveti plazminogén aktivátor (tPA, Boehringer Ingelheim) vagy Sterptokinase thrombolythicus therápián átesett betegeken, közvetlenül a szívkatéteres kórházba érkezés után. Ennek eredményét összevetjük a coronaria angiographia eredményével.
B csoport (Acut coronaria syndroma) A klinikai gyanú alapján acut coronaria syndromásnak tartott betegeknél az eddig is alkalmazott rutin vizsgálatok mellett felvételkor elvégezzük a VMKE-t és ennek eredményeit összevetjük a későbbiekben megérkező Troponin és egyéb kardiális enzimvizsgálatok, az ismétlődő panaszok esetén elvégzett EKG vizsgálat és a későbbiekben elvégzett coronarographia eredményeivel.
C csoport (Bal Tawaraszár blokk) A BTB-s mellkasi fájdalommal érkező betegeknél elvégezzük a VMKE-t (1. Viozsgálat) és ennek eredményét összevetjük a későbbi enzimdiagnosztikus, coronaria angiographias és klinikai eredményekkel.
KIÉRTÉKELÉS, EREDMÉNYEK
A-csoport
-az 1. VMKE során észlelt contractios-perfúziós kiesés közti különbségből próbáljuk a lysis sikerességét megbecsülni. (Minél nagyobb a különbség, annál sikeresebb a lysis: a perfúziós defektus mérete kvantifikálható, így pontosan számolható a két defektus aránya).
-amennyiben PCI-ra szükség volt 2. VMKE során észlelt perfúziós defekus változás méretéből következtetünk a PCI sikerességére microcirculatios szinten, illetve az 1. VMKE- 2. VMKE során észlelt perfúziós defektus különbségből következtetünk a megmentett myocardium mennyiségére az acut szakban, melyet összevetünk az utánkövetés során észlelt contractilis functio javulással.
-az 1. Coronarographiával direkt értékeljük a lysis therápia sikerességét (TIMI 0-2= sikertelen lysis) és az eredményeket összevetjük az ultrahangos vizsgálatok eredményével és meghatározzuk a VMKE vizsgálat szenzitivitásást és specificitását a thrombolyticus therápia sikerességének megítélésére.
-az 1 hónapos vizsgálatok alapján következtetünk az 1. 2. Vizsgálat prognosztikai jelentősségére, az infarctus nagyságára (stunning nagyrészt gyógyul TIMI 3 esetén). A tartós IRA TIMI 3 igazolásásra kell az 1 hónapos 2. Coronarographia.
Várható csoportok:
1. Sikeres lysis, TIMI 3, ép microcirculáció
2. Sikeres lysis, TIMI3, károsodott microcirculáció (no-reflow várhatóan 20-30%-a a TIMI 3 flow csoportnak)
3. Sikertelen lysis TIMI 0-2, károsodott microcirculáció. A. PCI javulás B. PCI nincs javulás (no-reflow)
4. Sikertelen lysis TIMI-0-2, ép microcirculáció (ritka!, jó collateralis?)
B-csoport
A fent említett semikvantitatív VMKE értékelést összevetjük a későbbi coronarographias eredménnyel, illetve enzimdiagnosztikus értékekkel. A megfelelő statisztikai analízissel meghatározzuk, hogy van-e szignifikáns összefüggés a VMKE értékek és a későbbi prognózis között, illetve hogy milyen pozitív és negatív prediktív értékkel tudjuk a későbbi magas rizikójú betegeket közvetlenül a felvétel után kiszűrni.
C-csoport
Egyszerű khi-négyzet teszttel meghatározzuk, hogy a VMKE értékek és a magas rizikójú ACS előfordulása között van-e összefüggés, meghatározzuk a módszer statisztikai pontosságát.
A. Irodalmi adatok igazolják, hogy az acut myocardialis infarctus (AMI) optimális revascularisatiós therápiája után (Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow az infarctushoz tartozó artériában (IRA)) az ép microvasculatura jobb prognózist jelent a betegség későbbi lefolyásában mind a mortalitást, mind a későbbi systolés balkamra functiot illetően. Van rá adat, hogy TIMI<3 IRA flow esetén nemcsak a mortalitási mutatók rosszabbak, hanem a microvasculáris perfúzió is. Thrombolysis után minden betegnél percután coronaria intervenciót (PCI) végezni a kemény végpontokat tekintetbe véve (mortalitás, reinfarctus) bizonyítottan nem hasznos, azonban a válogatottan magas rizikójú betegeknél (súlyosan károsodott IRA flow (TIMI<3) esetén) a rescue PCI indokolt lehet. Célunk ezen veszélyeztetett betegcsoport kiszűrése egy ágy mellett alkalmazható, non-invazív módszer, a vénás myocardiális kontraszt echokardiográfia (VMKE) segítségével. Ez a módszer egyrészt alkalmas a prognosztikai szempontból fontos microcirculatio megítélésére, másrészt bizonyítottan javítja a 2-d ultrahang képalkotás minőségét, az endocardiumot jobban láthatóvá teszi, ezáltal a kontraktilis functiot, a segmentalis falmozgászavarokat jobban megítélhetővé teszi.
Amennyiben beigazolódik, hogy a VMKE alkalmas a lysis utáni IRA TIMI flow megítélésére, prospektív vizsgálatot lehet tervezni az AMI kezelésére, primer PCI vs. (szöveti plazminogén aktivátor (tPA) lysis plusz VMKE indikált (csak a TIMI 0-2 betegken) rescue PCI csoportokra.
B. A mellkasi fájdalommal kórházba érkező betegek 10-30 %-a bizonyul a későbbiekben magas rizikójú akut coronaria szindrómának (ACS). Ezt a magas rizikójú csoportot ellentétben a többi beteggel azonnal fel kell venni, intenzív cardiologiai ellátásban kell részesíteni.
A magas rizikó státusz, csak a panaszok alatt készült EKG-val vagy ezek után 6 órával végzett enzimvizsgálatokkal tisztázható. Feltételezésünk szerint közvetlenül a felvétel után elvégzett VMKE-vel az észlelt potenciális perfúziós zavar detektálásával a magas rizikójú betegek kiszűrhetőek lesznek azonnal.
C. Bal Tawaraszár blokkos (BTB) EKG mellett is klinikai nehézséget okoz a magas rizikójú csoport kiszűrése. Feltételezésünk szerint ezen betegeknél a felvétel után közvetlen elvégzett VMKE támpontot adhat a myocardialis infarctus, illetve a magas rizikójú ACS és az alacsony rizikójú mellkasi fájdalom azonnali elkülönítésében.
MÓDSZER
A csoport (Rescue PCI csoport) VMKE vizsgálatot és 2-D echot végzünk a más kórházban teljes dózisú szöveti plazminogén aktivátor (tPA, Boehringer Ingelheim) vagy Sterptokinase thrombolythicus therápián átesett betegeken, közvetlenül a szívkatéteres kórházba érkezés után. Ennek eredményét összevetjük a coronaria angiographia eredményével.
B csoport (Acut coronaria syndroma) A klinikai gyanú alapján acut coronaria syndromásnak tartott betegeknél az eddig is alkalmazott rutin vizsgálatok mellett felvételkor elvégezzük a VMKE-t és ennek eredményeit összevetjük a későbbiekben megérkező Troponin és egyéb kardiális enzimvizsgálatok, az ismétlődő panaszok esetén elvégzett EKG vizsgálat és a későbbiekben elvégzett coronarographia eredményeivel.
C csoport (Bal Tawaraszár blokk) A BTB-s mellkasi fájdalommal érkező betegeknél elvégezzük a VMKE-t (1. Viozsgálat) és ennek eredményét összevetjük a későbbi enzimdiagnosztikus, coronaria angiographias és klinikai eredményekkel.
KIÉRTÉKELÉS, EREDMÉNYEK
A-csoport
-az 1. VMKE során észlelt contractios-perfúziós kiesés közti különbségből próbáljuk a lysis sikerességét megbecsülni. (Minél nagyobb a különbség, annál sikeresebb a lysis: a perfúziós defektus mérete kvantifikálható, így pontosan számolható a két defektus aránya).
-amennyiben PCI-ra szükség volt 2. VMKE során észlelt perfúziós defekus változás méretéből következtetünk a PCI sikerességére microcirculatios szinten, illetve az 1. VMKE- 2. VMKE során észlelt perfúziós defektus különbségből következtetünk a megmentett myocardium mennyiségére az acut szakban, melyet összevetünk az utánkövetés során észlelt contractilis functio javulással.
-az 1. Coronarographiával direkt értékeljük a lysis therápia sikerességét (TIMI 0-2= sikertelen lysis) és az eredményeket összevetjük az ultrahangos vizsgálatok eredményével és meghatározzuk a VMKE vizsgálat szenzitivitásást és specificitását a thrombolyticus therápia sikerességének megítélésére.
-az 1 hónapos vizsgálatok alapján következtetünk az 1. 2. Vizsgálat prognosztikai jelentősségére, az infarctus nagyságára (stunning nagyrészt gyógyul TIMI 3 esetén). A tartós IRA TIMI 3 igazolásásra kell az 1 hónapos 2. Coronarographia.
Várható csoportok:
1. Sikeres lysis, TIMI 3, ép microcirculáció
2. Sikeres lysis, TIMI3, károsodott microcirculáció (no-reflow várhatóan 20-30%-a a TIMI 3 flow csoportnak)
3. Sikertelen lysis TIMI 0-2, károsodott microcirculáció. A. PCI javulás B. PCI nincs javulás (no-reflow)
4. Sikertelen lysis TIMI-0-2, ép microcirculáció (ritka!, jó collateralis?)
B-csoport
A fent említett semikvantitatív VMKE értékelést összevetjük a későbbi coronarographias eredménnyel, illetve enzimdiagnosztikus értékekkel. A megfelelő statisztikai analízissel meghatározzuk, hogy van-e szignifikáns összefüggés a VMKE értékek és a későbbi prognózis között, illetve hogy milyen pozitív és negatív prediktív értékkel tudjuk a későbbi magas rizikójú betegeket közvetlenül a felvétel után kiszűrni.
C-csoport
Egyszerű khi-négyzet teszttel meghatározzuk, hogy a VMKE értékek és a magas rizikójú ACS előfordulása között van-e összefüggés, meghatározzuk a módszer statisztikai pontosságát.
felvehető hallgatók száma
1 fő
helyszín
SE
jelentkezési határidő
2026-01-31