témavezető: Édes István Ferenc
helyszín (magyar oldal): Semmelweis Egyetem helyszín rövidítés: SE
A kutatási téma leírása:
Bevezetés/előzmények
A koszorúér-betegség a fejlett nyugati társadalmak egyik kiemelkedő haláloka. Bár évtizedek óta alaposan kutatott tudományos terület és terápiás lehetőségeink folyamatosan bővülnek különleges beteganyag, ill. nem konvencionális koszorúér eltérések elemzése és kezelése jelenleg is kiemelt kutatási terület.
A koszorúér diagnosztika arany standardja mai napig a szívkatéteres vizsgálat keretében elvégzett koszorúér festés, azaz koronarográfia. Ez a nagy múltra visszatekintő eljárás azonban, csupán az erek lumenének állapotát mutatja, az érbetegség jellegéről, stádiumáról és hátteréről nem biztosít információt. Ezen hiányosság kiküszöbölésére intravaszkuláris képalkotási lehetőségek állnak rendelkezésre, amelyek lenyűgöző részletességgel mutatják be az in-vivo koronária struktúrákat. Manapság intravaszkuláris ultrahang (IVUS) és fény alapon működő optikai koherencia tomográfia (OCT) segítségével informálódhatunk a koszorúér betegségek részleteiről.
Koszorúér betegség gyógyítására manapság egyre nagyobb teret hódítanak a nyílt szívműtétet nem igénylő perkután módszerek, melyeket szívkatéterezés keretében végezzük (PCI). Jelenleg, a betegek több mint 90%-ánál PCI során fém sztent beültetésre is sor kerül. Minden fejlesztés ellenére, még a legmodernebb eszközök teljesítménye sem optimális különleges, ill. szokatlan koronária patológia esetén.
Vizsgálni kívánt tudományos kérdések/hipotézisek
1. Koszorúér bypass műtéten átesett betegek
Kutatásaink között szerepel olyan betegek vizsgálata, akik kiterjedt koszorúér betegség kapcsán szívsebészeti beavatkozáson estek át és artériás és/vagy vénás áthidalásokat kaptak az aorta és koszorúerek közé. Idővel ezen áthidalások is degenerálódnak és előfordul, hogy itt közvetlen PCI és sztent beültetés szükséges.
Hipotézisünk szerint ezen struktúrákban natív vénákban nem látható, artériákra jellemző érbetegséget fogunk találni, melyet mérni és elemezni tudunk. Amennyiben intervencióra van szükség, felszívódó értámasz használatával jobb hosszú távú kimenetelt feltételezünk. A degeneráció celluláris és patomorfológiai jellemzése éren belüli vizsgálatokkal valamint legújabb felszívódó poly-laktát alapú everolimus gyógyszerkibocsájtó értámasszal való kezelése képezi munkánkat.
Klinikai immunológus kollégákkal karöltve, munkacsoportunk szisztémás immunológiai betegségekben szenvedők (SLE, MCTD, rheumatoid artritis, szisztémás szklerózis stb.) vizsgálatát is megkezdte. Ismert, hogy ebben a betegcsoportban magasabb a kardiovaszkuláris megbetegedések aránya. Ennek ellenére intravaszkuláris képalkotás és patofiziológiai elemzés ilyen betegeknél nem történt, mindösszesen egy-egy eseti riport található az irodalomban.
A rendelkezésre álló adatok azt is mutatják, hogy a revaszkularizációs eredmények ezen betegcsoportban jelentősen szerényebbek. A beültetett szent gyors visszaszűkülésének ill. elzáródásának oka nem ismert, ennek kutatása szintén megkezdődött. Feltételezzük, hogy intravaszkuláris képalkotás korábban nem látott ill. nem verifikált patológiát fog mutatni. PCI során szintén kedvezőbb hosszú távú ereményt feltételezünk felszívódó eszköz használatával.
Tekintettel a kórképekre jellemző alacsony intenzitású krónikus gyulladásra, elsősorban ezzel kapcsolatos patomorfológiai eltéréseket keresünk. Hipotézisünk szerint koszorúér betegség jelen betegcsoportban jóval a klinikai tünetek előtt kimutatható lesz, melyet megfelelő vérmintából vett paraméterekkel szintén össze tudunk hangolni.
3. Szívtransplantáción átesett betegek vizsgálata
Talán a legérdekesebb koszorúér betegség egy viszonylag szűk rétegű, de annál fontosabb betegpopulációt érint: ők a szívtranszplantáltak. A műtétet követő első év után a hosszú távú túlélés egyik meghatározó eleme az ún. kardiális allograft vaszkulopátia (CAV). Ez egy nem specifikus, multifaktoriális etiológiájú betegség, amely mind a nagy epikardiális, mind a közepes és kisméretű ereket is érinti. A jelenséget összefüggésbe hozták klasszikus érbetegséggel összefüggő rizikófaktorokkal, immunológiai mechanizmusokkal, fertőző ágensekkel és a donor korával is. Tíz évvel a transzplantáció után a betegek kb. felében már jelentős CAV alakul ki. A denervált graft miatt a betegség típusosan nem jár mellkasi fájdalommal, amennyiben tüneteket okoz (szívelégtelenség, ritmuszavar), az már előrehaladt betegséget sejtet.
Intravaszkuláris képalkotási technikák CAV esetében bizarr, natív szívekben nem látható eltéréseket írtak le, úgymint aszimmetrikus intima vastagodás, vasa-vasorum képződés, intima szakadások és bevérzések, ill. réteges plakk képződés. Amennyiben a probléma fokális, súlyos szűkületeket okoz, azokat jelenlegi ajánlások szerint gyógyszerkibocsájtó sztenttel szükséges ellátni. A jelenlegi eredmények azonban korántsem optimálisak, főleg krónikus gyulladás létrejötte és magas visszaszűkülési arányok miatt. Ezen betegeknél - amennyiben szükséges a koszorúér tágítás - szintén a legújabb felszívódó eszközöket alkalmazzuk. Hipotézisünk szerint CAV már jóval hamarabb kimutatható érzékeny intravaszkuláris képalkotási technikák mellett, ami a betegek kezelését befolyásolja. E mellett feltételezzük hogy a felszívódó értámasszal végzett beavatkozások jobb eredményt hoznak ezen betegcsoportban is, összehasonlítva a jelenlegi útmutatókban szereplő fém gyógyszerkibocsájtó sztentekkel.
A vizsgálat elvégzésére alkalmas módszerek
A fent említett csoportok elemzése a két rendelkezésre álló mindkét intavaszkuláris képalkotó technikával történne:
- IVUS segítségével a koszorúér plakkok alakjáról, nagyságáról kapunk információt, révén az eszköz felbontóképessége kb. 100 m, hullámainak intraluminális penetranciája pedig 7-8 mm. Jól láthatóak az érfal elemei és alkalmas az intra-lumináris anatómia és egyes patológiás eltérések számszerűsítésére. Az adatokból kalkuláható:
o minimum lumen area (MLA)
o százalékos ateróma volumen (PAV)
o area sztenózis (AS)
o negatív ill. pozitív remodellációs index (RI)
o intima vastagság (IT)
o meszedési index (CI)
- Az OCT koherens, infravörös közeli fényt használ képalkotásra, komplex digitális feldolgozás mellett. A modalitás felbontó képessége 10-20 m körüli, közel sejtszintű, 2-3 mm-es penetrancia mellett. A kapott képek rendkívül részletgazdagok, alkalmasak koszorúér plakkok morfológiájának elemzésére. Kvantifikálható és külön-külön identifikálható a következő összes paraméter:
o intima/média arány (IM ratio)
o excentikus intima megvastagodás
o koronária plakk fibrinsapkája vastagság, ú.n. vulnerábilis plakk (TCFA)
o makrofágok
o intamurális hematóma
o intima szakadás
o vasa-vasorum képződés
o lipid tócsák
Intravaszkuláris képalkotás mellett mindhárom betegcsoportnál kiterjedt laborparaméterek ellenőrzése és utánkövetése is megtörténik. Minden betegtől veszünk szérum mintát, amit -80 ºC-on tárolunk esetleges későbbi elemzésre.
Vizsgálati tervek
Mindhárom betegcsoport kiterjedt intravaszkuláris képalkotása tervezett. Mind a szívtranszplantált és szisztémás autoimmun beteg natív koronáriáiban, mind a vénás bypass struktúrákban elemezzük és kvantifikáljuk az összes, fent részletezett IVUS és OCT modalitással nyerhető információt.
Betegeinknél, alapbetegségüknek megfelelően szérumminták elemzése és raktározása is történik. Minden betegnél klasszikus koronária rizikófaktort jelző, valamint endotélsérülést és gyulladást mutató markerek vizsgálata (hsCRP, trombomodulin, endothelin, von Willebrand faktor aktivitás, összkoleszterin, LDL, HDL, Triglicerid, ApoA1, ApoB1) megtörténik. Autoimmun betegeinknél ezen méréseket immunlaboratóriumi paraméterekkel is kiegészítjük (IL-6, lupus anti-coaguláns, antinukleáris antitestek, reumafaktor aktivitás, cardilopin antitestek, ribonuclein fehérje antitestek, ANCA aktivitás).
Amennyiben bármelyik betegnél PCI szükséges, úgy a felszívódó értámasszal való kezelés és kimenetel elemzése mindhárom betegcsoportban megtörténik (ú.n. safety and efficacy típusú vizsgálat), azaz a beültetés során vizsgáljuk a procedura sikerességét és klinikai vizitek kapcsán az ú.n. kumulált adverz események előfordulását. Ezek: újkeletű myocardiális vagy cerebrális infarktus, kardiovaszkuláris halál, valamint a célér vagy lézió újbóli revaszkularizációjának szükségesse (target vessel/lesion revascularization)
Várható tudományos eredmények
Tudományos munkánk várható eredményei két jól elkülöníthető csoportba foglalhatóak.
- Egyrészt koronária morfológiai eredményeink önmagában sok esetben novumnak számítanak, mivel jelen betegcsoportokban csak korlátozottan áll rendelkezésre részletes in vivo, koronária morfológiai információ. Az IVUS és OCT paramétereket időben korrelálni tervezzük a mérendő vérszérum értékekkel. Releváns tudományos eredmény is viszonylag gyorsan várható, tekintettel, hogy témánk ezen része utánkövetést nem igényel.
- Másrészt, ahol PCI szükséges, ott hosszabb távon tervezzük a felszívódó értámasszal történt beavatkozások sikerességének és eredményességének elemzését. Komoly tudományos adat itt csak hosszabb, egy-két éves utánkövetés után várható.
Ph.D. hallgató szerepe
A Doktori Iskola hallgatója csatlakozhat bármelyik szakmai programhoz, csoporthoz. A képalkotó eszközök használatának elsajátítása mellett módja nyílna egy eddig nem vizsgált, teljesen új patomorfológiai betegcsoport elemzésére. Külön említendő a felszívódó értámasszal kezelt betegetek, ahol a hosszú távú klinikai utánkövetés szintén feladat.
Bejelentkezés
