1. Tudományos háttér
Az infarktuson átesett betegek 10-20%-ban alakul ki aneurizma, melynek döntő többsége bal kamrai antero-szeptális-apikális lokalizációjú. A perctérfogat progresszíven csökken, mely végső soron kardiális dekompenzációhoz vezethet. Amennyiben a papilláris izmok érintettek, úgy mitrális inszufficiencia jelentkezhet. Az a- illetve diszkinetikus kamrafal területek prediszponálnak trombus kialakulása. Az aneurizma körüli területek aritmogén gócként szerepelhetnek súlyos, gyakran farmakológiailag refrakter rekurráló ventrikuláris tachykardiákat okozva. A maradék kamrafal feszülése, az így megemelkedett miokardium oxigén igénye anginás panaszokhoz vezethet.
2. Sebésztechnikai háttér
A sebészileg nem kezelt bal kamra aneurizmás betegek műtéti korrekció nélküli mortalitási rátája több szerző adatait egybevetve 75-90% közötti. A bal kamra aneurizma sebészi betegség. Végleges gyógyulást csak sebészeti beavatkozással lehet elérni. Az alkalmazott sebészi technika szerint a műtét típusokat feloszthatjuk lineáris rezekciós varratvonalat (plikáció, rezekció) valamint cirkuláris rezekciós varratvonalat adó technikákra (geometriai bal kamra remodeling-módosított Jatene, Dor műtét).
3. Módszerek
A. A betegek kiválasztása
Vizsgálatainkban a korábbi szívinfarktuson átesett, és következményes sebészileg érett vagy éretlen bal kamra aneurizmában szenvedő betegek vesznek részt, akik koronária betegségük miatt revaszkularizációs műtétre kerülnek. Pozitív eredmény esetén kutatásunk a bal kamra aneurizma sebészi megoldásának tökéletesítését, a bal kamra posztoperatív alakjának javítását, így a hosszabb távú túlélés esélyének növelését tenné lehetővé.
B. Újfajta műtéttechnika megtervezése
E magas rizikójú betegcsoport rövid és hosszú távú túlélése is szorosan összefügg a bal kamra geometriájával. A klinikánkon eddig alkalmazott és korábban részletesen leírt cirkuláris technikát (módosított Jatene műtét) kívánjuk továbbfejleszteni. Célunk a modern képalkotó eljárások (CT, MRI), illetve számítógép segítségével háromdimenziós modell magalkotása, melyen preoperatív szisztolés állapotban tudjuk a bal karma rezekciós vonalát, így a beültetendő folt nagyságát és alakját megtervezni.
E módszer segítségével lehetőségünk lenne a bal kamra maradék térfogatának pontos megtervezésére, így az e műtéti technikánál könnyen előforduló és magas letalitású alacsony perctérfogat szindróma elkerülhető lenne. További előnye az újfajta műtéti technikának, hogy a korábbi technika alapján csak intraoperatív körülmények között, diasztoléban megállított szíven tudtuk meghatározni a rezekciós vonalat, melyet az is gyakran nehezített, hogy éretlen aneurizmáknál az ép miokardium és az elhalt heg közötti határvonalat nem lehetett egyértelműen elkülöníteni.
Ennek érdekében a betegeknél preoperatív CT és MRI vizsgálatot végzünk, mely egyes centrumoknál már amúgy is a normál kivizsgálási protokoll része. Az EKG vezérelt felvételeken szisztolés helyzetben számítógép software segítségével megtervezzük a rezekciós vonalat, a beültetésre kerülő folt méretét. A számítógép által megadott méretek alapján végezzük el a standard módosított Jatene műtétet.
II. Endothelin-1 és kardioaktív pitvari peptid szintek mérése bal kamra aneurizma aritmogén szerepének vizsgálatában
1. Tudományos háttér
A. Bal kamra aneurizma, mint aritmogén góc
A bal kamra aneurizma ismert szövődményei lehetnek: kardiális dekompenzáció, mitrális inszufficiencia, anginás panaszok, aneurizma rupturája, tromboembóliás szövődmények. Ezek mellett az aneurizma körüli területek aritmogén gócként szerepelhetnek súlyos, gyakran farmakológiailag refrakter rekurráló ventrikularis tachykardiákat okozva.
B. Endotelin-1 és aritmia összefüggése
Számos vizsgálat bizonyította az ET-1 plazmakoncentrációjának emelkedését különböző kardiovaszkuláris megbetegedésben. Emelkedett szérum ET-1 szinteket találtak számos kardiovaszkuláris betegségben, így pl. miokardiális iszkémiában, vagy dilatatív cardiomiopátiában, szívelégtelenségben mitrális sztenózisban és miokardiális hipertrófiában. Szívbetegségek kapcsán kimutatták, hogy csökkent bal karma funkcióval bíró betegeknél az emelkedett ET-1 szintje szignifikáns negatív korrelációt mutatott az ejekciós frakcióval.
Az endogén endothelin és a ritmuszavarok kapcsolata kevéssé ismert. Az exogén endothelinre adott aritmogén válaszok ellenére nem ismert, hogy a különböző patofiziológiás állapotokban elér-e az ET-1 a miokardiumban olyan koncentrációt, amely aritmiák kialakulását segíti elő. Valószínű, hogy a lokálisan felszabaduló és a szisztémás keringésbe be nem kerülő endothelin parakrin úton hatva hozzájárulhat a ritmuszavarok kialakulásához. Permanensen megemelkedett endothelin szintek esetén az endogén peptid direkt toxikus és potens miokardiális hipertrófiát indukáló hatása is érvényesülhet.
C. Kardioaktív peptidek aritmogén szerepe
A szívben az ANP mellett számos más kardioaktív szubsztancia is termelődik, többek között a B-típusú nátriuretikus peptid. Ezek részben a klasszikus endokrin módon hatnak; de feltételezhető, hogy a szív kontraktilitására, vérellátására, a sejtosztódás és a növekedés folyamataira a szubsztanciák többsége autokrin/parakrin módon fejti ki hatását.
Ezek az anyagok az intersticiális folyadék közvetítésével eljuthatnak a perikardiális folyadékba és ott feltehetően a lassú eliminációnak köszönhetően akkumulálódnak. Az így kialakuló magas kardioaktiv szubsztancia koncentráció hatást gyakorolhat a szív működésére.
Arra keresünk választ, hogy bal kamra aneurizma műtétet követően posztoperatív aritmián átesett betegeknél, és azon betegeknél, akiknél nem jelentkezett posztoperatív ritmuszavar, a plazma, mikardiális szövet és a perikardiális folyadék kardioaktív peptid koncentrációi:
• mutatnak-e szignifikáns összefüggést betegcsoportok szerint, illetve
• van-e szignifikáns összefüggés a plazma és a perikardiális folyadékban mért ANP koncentrációk között az egyes betegcsoportokon belül.
2. Módszer
A. Beteganyag
Vizsgálatunk során a bal kamra aneurizma diagnózissal műtétre kerülő betegek endothelin-1, valamint kardioaktiv peptid: atriális natriuretikup peptid (ANP), agyi (brain) natriuretuikus peptid (BNP), valamint C-típusú natriuretikus peptid (CNP) szintjét vizsgálnánk vénás vér, sinus coronarius vér, miokardium szövetminta és intraoperatív pericardium folyadék mintákból.
B. Mintavétel
A kutatás során pre- intra- és posztoperatív vérmintákból határoznánk meg a szérum szinteket, szívműtétek során pericardiektómia után a perikardiális folyadékból vennénk mintákat, valamint a rutin szívsebészeti beavatkozás részét képező retrográd plegiás kanülön keresztül sinus coronarius vérmintát nyernénk. A bal kamra aneurizma műtétek során rezekált aneurizma környékéről, a normál műtéti tevékenység során megnyitott bal kamra üregéből miokardium mintákat vennénk.
3. Klinikai jelentőség
Célunk meghatározni a bal kamra aneurizma aritmogén hatásának és a kardioaktiv peptidek (Endothelin-1, ANP, BNP, CNP) szintjeinek lehetséges összefüggését. Összefüggés esetén a kardioaktiv peptid szint segítségével kiszűrhetjük az aritmiára különösen hajlamos betegcsoportot, illetve meghatározhatjuk azon betegeket, akiknél a műtét nem csökkentette az aritmia veszélyét. Ezen betegeknél pre- vagy posztoperatív ICD implantáció beültetésével kell kiegészíteni a terápiát. Kutatásunknak tehát komoly klinikai következményei lehetnek e nagy rizikójú betegcsoport kezelésében.
III: Ateroszklerózis és a bal kamrai anaeurizmák összefüggése
1. Tudományos háttér
A claudin fehérjecsalád a zonula okludens (tight junction) típusú epiteliális sejtkapcsoló struktúrák fontos alkotórészei, és központi szerepet játszanak a paracelluláris iontranszport szabályozása révén a hám ionbarrier funkciójának fenntartásában. Emellett intracelluláris domain-jaik útján kapcsolódni képesek nemcsak citoszkeletalis (aktin), hanem egyes jelátviteli útvonalakban szerepet játszó fehérjékkel is, amely által feltételezhető és több vonatkozásban már igazolt is szerepük a sejt differenciálódásában, polarizációjának kialakulásában, valamint a sejtproliferáció, továbbá a sejt-sejt és sejt-extracelluláris mátrix kapcsolatok szabályozásában.
A claudinok expressziója szövetfajtánként eltérő, és ennek révén az adott szövettípusra jellemző claudinok határozzák meg és szabályozzák pl. az érfal rétegeinek szövet specifikus élettani jellemzőit.
A fentebbiekből következően feltételezhető, hogy a claudinok a fiziológiás és kóros tight junction működés befolyásolásával résztvevői, illetve megváltozó expressziójuk révén jelzői lehetnek az arterioszklerózisban kialakuló sztenózis/resztenózis kialakulásának.
2. Módszer
A. Beteganyag
A vizsgálati anyagokat koronária szklerózis és bal kamra aneurizma diagnózissal koronaria bypass műtétre kerülő betegekből eltávolított szövetminták, valamint szívműtétek során eltávolított aorta, coronaria és artéria mammaria szövetminták adnák.
B. Claudin kimutatás
A definitív patológiai diagnózist követően immunhisztokémiai vizsgálatokkal meghatároznánk különféle típusú claudin fehérjék lokalizációját és szemikvantitatívan értékelnénk expressziós szintjüket, mely utóbbi pontosításához Western-blot vizsgálat szolgálna. Real-time RT PCR technika segítségével ezen fehérjék mRNS szintű expresszióját is kvantitatíve meghatároznánk.
3. Klinikai jelentőség
Ezen vizsgálatok a betegek számára plusz terhet, beavatkozást nem jelentenének, és az egyébként tervezett műtét menetén nem változtatnak. Eredményük viszont az arterioszklerózis keletkezési mechanizmusának jobb megértését tenné lehetővé, és egyes claudinok expressziós változásainak ismerete az arterioszklerózis szempontjából fokozott rizikójú betegek azonosítását tenné lehetővé.
Bejelentkezés
