témavezető: Folyovich András
helyszín (magyar oldal): SE helyszín rövidítés: SE
A kutatási téma leírása:
A stroke-betegek ellátásának teljes költsége Európában körülbelül 64 milliárd Euro, mely emelkedni fog a lakosság elöregedése és a stroke események számának növekedése miatt. Azon betegek kb. egyharmada, akik az első stroke-ból felépülnek, 5 éven belül újabb stroke-ot szenvednek el. Az ellátás költségeit emeli a következményes malnutritio, sarcopenia és dysphagia. A stroke után a malnutritio előfordulása 8,2% - 49,0% (cukorbetegség esetén 58-71%), a sarcopeniaé 50-53,5%, a dysphagiaé 24,3-52,6%. Ezen szövődmények következtében rosszabb a gyógyhajlam, hosszabb a kórházi kezelés, nagyobb az antibiotikum felhasználás, magasabb a mortalitas. Az aspiratios tüdőgyulladás esélye körükben 12-szeres. Vizsgálatok bizonyítják, hogy akut stroke után már órákkal megváltozik a beteg immunrendszere, 1 nap után immunsuppressiv állapotba kerül. A stroke-asszociált pneumonia (SAP) híven tükrözi ezt az immunsuppressiv állapotot, ezért kiemelkedően fontos e kórkép megelőzése. A SAP a stroke utáni első 7 napban alakul ki. Gyakorisága neurológiai intenzív osztályon 4,1-56,6%, általános intenzív osztályon 17-50%, stroke részlegen 3,9-44%). Kialakulására kockázati tényező a gépi lélegeztetés, a multiplex vagy vertebrobasilaris területi stroke és maga a dysphagia. Ezekben a stroke-esetekben a betegséggel kapcsolatos malnutritio (DRM) és gyulladás további anorexiához, csökkent táplálékfelvételhez, fogyáshoz és károsodott izom-katabolizmushoz vezet. A sarcopeniát a stroke-kal kapcsolatos malnutritio váltja ki. A sarcopenia szindróma, amelyet a vázizom tömegének, erejének és működésének (teljesítményének) csökkenése jellemez és ennek következménye a kedvezőtlen kimenetel. A stroke-hoz kapcsolódó sarcopenia jellemzői: (1) az izomtömeg gyors csökkenése; (2) izomszerkezeti változások (az izomrostok aránya a gyors rostok felé tolódik el); (3) az agyi károsodás lokalizációja meghatározza a fizikális és funkcionális változást; (4) az izomvesztés nem függ a életkortól; (5) az agyi károsodásból származó közvetlen katabolikus jel a vegetatív idegrendszer működészavarán át közvetítődik. Az izomszerkezeti változások a stroke után néhány órán belül kialakulnak, amelyeket az izomtömeg gyors csökkenése követ. A stroke utáni 6–12 hónapon belül a pareticus végtag izomtömegének akár 24% -a is elveszhet. A súlycsökkenés és az izomvesztés a katabolikus-anabolikus egyensúlyzavar klinikai jelei. A gyulladásos markereket a pareticus és a nem pareticus végtagok izomzatában is megtalálták.
Az akut stroke-betegek enterális táplálásának jelentősége az utóbbi időben került a figyelem előtérébe és történtek lépések e téren. A korai malnutritio, sarcopenia, dysphagia szűrése és kezelése szükséges. A szűrési módszerek nem csak a dysphagia tényét, de annak súlyosságát is rögzítik. Többféle módszer ismert: “Malnutrition Universal Screening Tool” - malnutritios általános szűrő vizsgálat (MUST), “Bioelectrical Impedance Analysis - a bioelektromos impedancia elemzése (BIA) és a “Clinical Bedside Dysphagia Assessment” - ágymelletti nyelészavar vizsgálat (CBA), mely utóbbit erre kiképzett logopédus végez. Minden akut stroke-ban szenvedő betegnél dokumentált dysphagia-szűrést (víz nyeletési teszt (WST); többszörös konzisztencia nyeletési teszt (GUSS); nyelési-provokációs teszt (SPT) kell végezni a kórházi felvétel után pár órán belül. Az alultápláltság és a sarcopenia kezelése lehet ún. állag módosított diéta és/vagy más táplálásterápia (orális tápszerekkel és/vagy szondatáplálással vagy parenterális táplálással). A 7 napnál hosszabb ideig tartó súlyos dysphagia vagy kritikus betegségben szenvedő, tudatzavart, gépi lélegeztetést igénylő betegnek korai (legalább 72 órán belül) szondatáplálást kell kapnia. Ha ez várhatóan hosszabb ideig szükséges (> 28 nap), akkor PEG-et (percutan enterogastrostoma) kell kialakítani stabil klinikai állapotban (14-28 nap után). A szondatáplálást fokozatosan, általában 3-5 nap alatt kell felépíteni.
2015. május 1-jén vezettük be a budapesti Szent János Kórház Neurológiai Osztály – Stroke Centrumban azt az új ellátási modellt, melynek célja a táplálásterápia széles körűvé tétele az akut stroke-betegeknél. Létrehoztunk több szakterületek részvételével állandó munkacsoportot. Ebben az orvosok, nővérek, a dietetikus, logopédus és gyógytornász jelenléte természetes volt. Miután az új eljárásnak jelentős a költségvonzata, ezért költség hatékonysági vizsgálatokat kellett végezni. Emiatt a csoportba került a főgyógyszerész, a gazdasági igazgató és az informatikus is. A nyelészavar speciális szűrése és kezelése külföldi gyakorlat alapján a logopédus feladata lett, aki bevont munkájába fül-orr-gégészt is.
A speciális szakmai képzés és gyakorlati ismeretek megszerzése birtokában magyarra adaptáltuk a témával foglalkozó német Guideline-t, elkészítettük és 2017-ben publikáltuk a stroke-betegek táplálásterápiájának magyar szakmai irányelvét. Azóta elkészült ennek továbbfejlesztett 2020-as változata. A szakmai irányelvben külön hangsúlyt kap a „néma aspiratio” felismerésének jelentősége. Az anyag szétválasztja a rövidebb és hosszabb időn át mesterséges táplálásra szorulók kezelését, megadja a különböző típusú szondatáplálás és PEG beültetés szabályait. Megjelenik a tápszeres táplálás kivitelezése, a különböző tápszerek helyes megválasztásának szempontja. Fontos cél a kiegészítő táplálás fenntartása. Az irányelv része a logopédus által megalkotott gyorsan elvégezhető ágymelletti dysphagia kérdőív. A gyakorlatban pedig egyedülálló, a nyelv izomejét mérő diagnosztikai eszköz került bevezetésre. Kidolgoztuk a finanszírozási hátteret, bizonyítottuk, hogy van mód a költségek kigazdálkodására. Az adatokat számítógépes feldolgozásra alkalmassá tettük.
Összegezve: az alultápláltság kockázatának kitett betegeknek orvosi (korábbi meghatározás szerint mesterséges) táplálásterápiát (MNT) kell kapniuk egyéni táplálási terv alapján. Az MNT magában foglalja az orális tápszereket, a szondatáplálást és a parenterális táplálást általános vagy betegség-specifikus eljárásokkal (utóbbiak speciális táplálási és anyagcsere-igények kielégítésére tervezik, például intenzív osztályos betegek, cukorbetegek, decubitusok ellátására). Munkacsoportunk eredményei bizonyítják, hogy a stroke után az orvosi táplálási kezelésnek a szokásos terápia részévé kell válnia.
Az eltelt évek eredményeit magyar és külföldi szakmai kongresszusokon ismertettük, a Magyar Stroke Társaság két konferenciáján önálló szekciót tartottunk. Rendszeres felkért előadói vagyunk a Stroke Szakdolgozói Vándorgyűlésnek, a Nutricia Mesterkurzusának. A Nutricia (ill. a Danone) magyarországi és nemzetközi Advisory Board-jának tagja lettem. Hosszú évek munkájának köszönhetően a stroke-betegek táplálásterápiája a szakmai köztudatba került, mind nagyobb figyelem kíséri. A Szent János Kórház az akut stroke-betegek táplálásterápiája iránt érdeklődők képzési központja lett. Szakdolgozat témájaként már az egyetemi oktatás során megismerkedhetnek vele az orvostanhallgatók. Osztályunkon felkérésre képzünk ki az ország több pontjáról érkező fül-orr-gégészeket, logopédusokat. Velünk szakmai együttműködést végző dietetikus PhD fokozatot szerzett, jelenleg pedig két PhD hallgató kötődik Osztályunkhoz, munkacsoportunkhoz, személyemhez.
Célkitűzés
Saját és munkacsoportunk szakmai ismerete és gyakorlati tapasztalata alapján a stroke-betegek táplálásterápiája iránt érdeklődő PhD hallgatók elméleti felkészítése, e támában a diagnosztikai és terápiás lehetőségek bemutatása, igény esetén elsajáttítatása. Elsősorban neurológus, fül-orr-gégész, logopédus és dietetikus doktoranduszok érdeklődésére számítok.
felvehető hallgatók száma: 1
Jelentkezési határidő: 2024-08-31
2024. IV. 17. ODT ülés Az ODT következő ülésére 2024. június 14-én, pénteken 10.00 órakor kerül sor a Semmelweis Egyetem Szenátusi termében (Bp. Üllői út 26. I. emelet).
Bejelentkezés
