Az elmúlt 40 évben hatalmas fejlődés következett be a colorectalis sebészetben. Ennek ellenére a mai napig nem változtak az alapvető kérdések: hogyan tudnánk csökkenteni a műtétekkel kapcsolatos sebészi szövődményeket, úgy hogy közben növeljük a beavatkozás onkológiai eredményességét?
Kétségtelenül az elmúlt évtizedek legnagyobb jelentőségű felfedezése volt, amikor Bill Heald publikálta a Teljes Mesorectum Excisio (TME) elvét. Az új műtéti technikával egy csapásra mintegy 50-80%-kal tudta csökkenteni a végbél daganatok kiújulásának lehetőségét. A TME (és egyéb tényezők pl. neoadjuváns radiochemoterápia, fejlődő sebésztechnikai eszközök stb.) hatására egyre mélyebben elhelyezkedő tumorok radikális és mégis végbél megtartó eltávolítására nyílt lehetőség. Közben csökkent az onkológiai okból megkövetelt distalis szabad szél nagysága. Ezzel azonban új probléma állt elő: nehezebbé vált ennek a szabad szélnek a műtét közben való biztonságos kijelölése. Különösen igaz volt ez az elmúlt 25 évben fokozatosan terjedő, és ma már szinte gold standarddá váló minimálisan invaziv műtétek alatt. A laparoscopos műszerek mechanikai konstrukciója és erőátvitele ugyanis további nehézséget okozott a sebészek számára.
Bill Heald munkásságával szinte párhuzamosan egy másik fejlődési irány is megjelent. Gerhard Buess kifejlesztette a Transanalis Endoscopos Mikrosebészetet (TEM). A módszer segítségével azok a nagy méretű, de benignus tumorok is biztonsággal egyben eltávolíthatóak voltak, melyek miatt korábban jelentős hasi műtétre volt szükség. Az eljárást későbbiekben továbbfejlesztve a minimálisan invazív sebészet zsákutcájának bizonyuló single port platform műszereivel kombinálták. Így alakult ki a Transanalis Minimalisan Invazív Sebészet (TAMIS) platformja. Az eljárással kezdetben szintén kizárólag jóindulatú daganatok kezelése történt.
Azonban a végbél daganatok nem sebészi kezelése is sokat fejlődött. Gyakran látjuk, hogy egy neoadjuvánsnak szánt radiochemoterápia hatására a tumorok akár teljesen eltűnnek. Felmerül a kérdés, hogy ilyenkor nem elégséges-e pusztán transanalisan kimetszeni a daganat helyét és nem kitenni a beteget egy hasi műtét veszélyének. Ha egy ilyen eljárással is sikert lehet elérni, akkor ugyanis a kevesebb szövődménnyel és jobb funkcióval érhetnénk el a gyógyulást.
A TAMIS platformot használva ugyancsak lehetővé vált, hogy a hagyományos TME műtét legnehezebb alsó szakaszát ne a hasfelől végezzük, hanem transanalisan indulva operáljunk. Ennek előnye, hogy a tumor alsó szélét jól látva könnyebben határozzuk meg a még biztonságos distalis resectios szél helyét.
Vannak esetek, amikor semmilyen módon nincs már lehetőség a végbél záróizomzat megtartására és az egész végbelet ki kell irtanunk a beteg gyógyítása érdekében, abdominoperinealis rectum exstirpatiot kell végezzünk. Paradox módon ezen műtétek után a tumor recidiva sokszorosa a technikailag nehezebb resectios műtétekének. Ennek oka, hogy a rectum legalján elhelyezkedő daganat könnyen érintheti a medencefenék izomzatát, vagy a belső nemi szerveket. Egy egyszerű műtéttechnikai módosítással - a műtét gáti szakaszához a betegek hasra fordításával - ellenőrizhetőbbé és radikálisabbá válik ez a műtét. Viszont a műtét kiterjesztése és a medencefenék izomzatának széles kimetszése értelemszerűen növelheti a szövődmények számát.
A vastagbél műtétek előtt tradicionálisan bél előkészítést (hashajtás és beöntés) alkalmaztunk. Az elmúlt évtizedekben a fast track surgery elvének terjedésével azonban egyre több adat támasztotta azt alá, hogy ez -legalábbis a colon műtétek előtt- nem szükséges. Európában ugyancsak kikopott a gyakorlatból betegek peroralis antibiotikus prophilaxisa is. Ezzel ellentétben Amerikában továbbra is rutinszerűen alkalmazzák. Az elmúlt években több olyan publikáció látott napvilágot melyet bár retrospectív módon, de több ezres beteganyagon vizsgálták a szövődmények előfordulását. Ezek közös eredménye, hogy az oralis antibiotikus prophilaxis egyértelműen csökkenti a szeptikus szövődmények, a postoperatív bélparalízis illetve a varratelégtelenségek előfordulási arányát. Ezzel a kérdéskörrel függhet össze, hogy van-e szerepe a sebészi szövődmények kialakulásában (esetleg az onkológiai eredményekben) a bélflórának vagy tágabb értelemben a mikrobiomunknak?
Kérdésfelvetések:
Mi a megfelelő distalis és circumrefencialis szabad szél eléréséhez vezető lehető legjobb és legbiztonságosabb módszer a colorectalis daganatok műtétei során?
Van-e szerepe a feltárás technikájának és a beteg fektetésének az onkológiai eredményeket valamint a szövődményket illetőleg?
A műtéti radikalitás fokozása feltétlenül együtt jár-e a szövődmények gyakoriságának emelkedésével? És fordítva: a műtéti radikalitás csökkentése nem rontja-e az onkológiai eredményeket?
Mi a transanalis műtétek szerepe a végbél jó- és rosszindulatú daganatainak kezelésében?
Van-e szerepe a bélflórának illetve tágabb értelemben a mikrobiomnak a colorectalis műtétek szövődményeinek csökkentésében?
Szükséges-e a mechanikus bél előkészítés a colorectalis műtétek előtt?
Milyen az optimális antibiotikus prophilaxis colorectalis műtétek előtt?
felvehető hallgatók száma: 1
Jelentkezési határidő: 2023-05-19
2024. IV. 17. ODT ülés Az ODT következő ülésére 2024. június 14-én, pénteken 10.00 órakor kerül sor a Semmelweis Egyetem Szenátusi termében (Bp. Üllői út 26. I. emelet).
Bejelentkezés
