Thesis supervisor: László Kóbori
Location of studies (in Hungarian): SE Transzplantáció és Sebészeti Klinika Abbreviation of location of studies: SE
Description of the research topic:
A májátültetés jelenti az egyetlen kezelési módját a felnőttkori és gyermekkori végstádiumú májbetegségeknek. A split, majd az ezt követően kifejlesztett élődonor átültetés ma már rutin beavatkozásnak számít és a modern transzplantációs gyakorlat, főleg a gyermekkori átültetések alapját jelentik. Az átlagos Kaplan-Meier 1 ill. 5 éves túlélés 80-90% feletti.
A donor máj splittelése során két májbetegen segíthetünk. Általában a bal oldali laterális szegmenteket gyermekeknek, a nagyobb jobb oldalt felnőtteknek ültetjük át. Természetesen többféle kombináció jön szóba, attól függően, hogy élődonor vagy split vagy redukált májátültetésről van szó. Az alkalmazott technikák eredményeit és szövődményeit is figyelembe véve elmondható, hogy megfelelő szigorú kivizsgálási protokollok betartásával, a sebészi, anaestheziológiai és intenzív osztályos kezelés megfelelő színtű fejlesztésével a hazai átültetések eredményei nemzetközi szintre emelkedtek. A csecsemő és gyermekkori májátültetés elfogadott kezelési móddá válásáig a hosszú várólisták és az alacsony donorszám miatt újabb technikai megoldásokra volt szükség. Az 1980-as években még csak ritkán végzett gyermekkori májátültetések (POLTx) mára a krónikus és akut végstádiumú májbetegségek általánosan elérhető kezelésévé vált. Mivel szerencsére ritka a gyermekdonor, a parciális máj-graft átültetés jelenti a megoldást. A felnőtt donormájak redukciója és splittelése és az élődonor program jelenti a gyermekkori májátültetés alapjait. Parciális transzplantációnak nevezik ha a májnak adott szegmentjeit ültetik be a műtét alkalmával. Ez származhat cadaverből (agyhalott) és élődonorból egyaránt.
A POLTx életmentő bevatkozásnak számít. Elsősorban a a dekompenzált krónikus májbetegségek, a metabolikus kórképek és a tumorok képezik a fő indikációs kört. Az időzítés igen fontos a gyermekek pszichoszomatikus fejlődése miatt, és ha a túlélés esélye <1 év időszerű az átültetés. Az esetek felét a biliáris atrézia (porto-enetrostomia után is) okozta szekunder cirrhosis jelenti. Ezt követik az alfa-1-antitripszin hiány, a progresszív familiáris intrahepatikus cholesztázis, a Wilson kór, 1b típusú glycogenosis, cystas fibrosis. Az átültetések 80% feletti 5 éves túlésést biztosítanak. Sajnos a fulmináns indikáció sem ritka, amelynek etiológiájából nem hiányzik a vírusok (A,B, E hepatitis), gyógyszerek okozta májelégtelenség sem. Az esetek közel 40% -ban a kóroki tényező nem kerül felismerésre. A fulminans májelégtelenség miatt történt átültetések a King s College kritériumok alapján történnek, az 5 éves túlélés 75 % körüli és magasabb a perioperatív mortalitás.
Az új alternatíva, a parciális májátültetés, melynek során a májat két részre osztják (split). Split transzplantációnak nevezik azt az eljárást, melynek során mindkét máj részt beültetik. A nagyobbik jobb lebeny egy felnőtt, kisebbik bal lebeny egy gyermeknek ültethető át. Ezáltal egy májjal két beteg életét menthetjük meg. A split transzplantációnak létezik ex situ és in situ technikája is. Általában a gyermekek bal oldali (II-III,II-IV, ill. I-IV szegmentek.), a felnőttek pedig jobb oldali (V-VIII szegmentek.) májlebenyt kapnak. A splittelés történhet a jobb és bal lebeny határán is (full left, full right) és ezáltal akár két felnőtt beteg átültetésére is sor kerülhet. Szigorúan figyelni kell, hogy a minimális májszövet mennyiség minden esetben a testsúly 1 % körül legyen.
A második lehetőség az élődonor májátültetés, amikor a donor bal vagy jobb lebenyét tervezetten ültetjük át egy beteg gyerekbe vagy akár felnőttbe. A műtét a donor műtéttel kezdődik, amely egy igen magas szakmai színvonal mellett végzett májrezekciót jelent, ezt követi a gyermek recipiens transzplantációja. A posztoperatív időszak megfelelő személyi és tárgyi feltételekhez kötött intenzív osztályon, majd sebészeti osztályon zajlik. A speciális részt a donor szoros követése (májfunkció, thombosis profilaxis) és a gyermek transzplantáció ismert nehézségei (vaszkuláris szövődmények, lélegeztetés) jelentik.
A Couinaud féle májszegment anatómia ismerete alapfeltétele a szegment átültetésnek. Az élődonor átültetés alapját a megfelelő egészséges donor májának rezekciója jelenti. A műtétet CT volumetria és MR-cholangiográfia előzi meg, amelynek segítségével a műtéti terv jól kidolgozható. Az erek és epeutak variációját és a májszegmentek térfogatát a műtét előtt ismerni kell. A donorban történő ér és epeúti rekonstrukció szükségessége kizáró tényező. A hazai iskola szerint is a középső véna hepatica a donorban marad, ha kell az V és VIII szegment 5 mm feletti vénáját külön kell a cavaba szájaztatni. A donor kivizsgálása során figyelni kell a thromboembolia veszélyére is, ezért részletes hematológiai kivizsgálás is része a protokollnak a thrombofiliás hajlam kizárása céljából. A máj-graft beültetésre történő előkészítését nevezik „back table” munkának.
A szegment májgraftok beültetetése során a vénás rekonstrukcióra általában piggy-back technikát alkalmazunk és atraumatikus (gyermekeknél felszívodó, 3-7/0 PDS) tovafutó, vagy artériáknál, csomós öltésekkel készítjük az anasztomózisokat. Az epeúti rekonstrukciót a bal oldali májgraft esetén hepatico-jejunostomiával, míg a jobb oldali graftnál közvetlen epeúti anasztomózissal oldjuk meg. Az artériás reperfúziót követően minden alkalommal intraoperatív Doppler ultrahang vizsgálat is történik, amelynek segítségével ellenőrizni lehet a vénás, portális és artériás keringést egyaránt. Az élődonor műtétek szövődményeinek aránya 2 % alatti és főleg epecsorgást, thrombembóliás szövődményeket jelentenek. A gyermek transzplantáció szövődményei inkább a vaszkuláris jellegűek (artériás thrombósis, 5-10%). A rejekció és a fertőzés szintén gyakori, de idejében történt diagnózist követően jól kezelhetők. A parciális graftok vaszkuláris és epeúti szővődményei 10-15% körüliek, de gyakorlott központban minimálisra szűkíthetők és a túlélés eléri a teljes máj átültetési eredményeit .
A gyermekek májátültetéshez nemzeti program szükséges, mely a speciális ismeretekkel és gyakorlattal rendelkező szakemberek, korszerű műtéti technika, laboratóriumi lehetőség és megfelelő anyagi ráfordítás nélkül sikeresen nem valósítható meg. Csecsemő és gyermek májátültetést csak azokban a nagy rutinnal rendelkező központban végeznek, ahol már legalább 100 májátültetés történt. Az általában egyetemi keret között működő intézmény a társszakmákkal szoros kapcsolatban áll.
A sikeres POLTx program alapját a team munka képezi, amelynek tagjai a transzplantációt végző sebész, gyermek hepatológus, aneszteziológus, intenzív terápiás szakorvos, radiológus, infektológus, psychológus/psychiater, immunológus, pathológus, onkológus és laboratóriumi szakorvos szoros együttműködését jelenti.
Tárgyi feltételek nélkül sikeres program nem képzelhető el. A májtranszplantáció minimum feltételei mellett biztosítani kell a megfelelő atraumatikus technikát és intenzív theápiás osztályos hátteret. Az érbank is elengedhetetlen a különböző cryo-prezervált erek biztosítására, szükség esetén. A nemzeti és nemzetközi együttműködés nélkül nincs POLTx program, a gyermekek átültetését gyakorlott, regionális központokban kell végezni. A hazai gyakorlat szerint a 10 kg alatti gyermekek átültetését megfelelő külföldi partner intézetben, a 10 kg feletti gyermekeket a budapesti központ transzplantálja.
A POLTx eredményeinek javítása érdekében a testre szabott immunszuppresszió és gyógyszeres kezelés jelentheti a jövőt. A megfelelően kiválasztott és adagolt gyógyszerekkel csökkenthetőek a mellékhatások és a gyógyszer toxicitás.
Number of students who can be accepted: 3
Deadline for application: 2018-05-30
2024. IV. 17. ODT ülés Az ODT következő ülésére 2024. június 14-én, pénteken 10.00 órakor kerül sor a Semmelweis Egyetem Szenátusi termében (Bp. Üllői út 26. I. emelet).
Login
