A farmakokinetikai monitorozáson és a T-limfociták biológiai funkciómérésén alapuló immunszuppresszív terápia vezetés hatékonyságának összehasonlítása szívtranszplantálta
Thesis supervisor: Péter Andréka
Location of studies (in Hungarian): SE Abbreviation of location of studies: SE
Description of the research topic:
Bevezetés
Humán allogén szervtranszplantációt követően a beültetett graft kilökődésének megakadályozásához élethosszig tartó immunszuppresszív (IS) kezelésre van szükség. A szívtranszplantáció (HTX) utáni krónikus időszakban, a műtét utáni egy éven túl erre a célra általában kettős kombinált gyógyszeres kezelést alkalmazunk: a betegeknek egy cacineurin-inhibitort (cyclosporin vagy tacrolimus) és egy antiproliferatív szert (mycofenolát mofetil vagy everolimus) adunk. A jelenleg alkalmazott kezelési sémák mellett ebben az időszakban az allograft szív kilökődésének veszélye már mérsékelt, ugyanakkor egyre inkább megjelennek a kezelés nemkívánatos mellékhatásai (fertőzések, vesefunkció és csontvelő káro-sodás), rosszindulatú daganatok, stb.), melyek a betegek életkilátásait és életminőségét rontják. Ezért előnyös az IS erősségének mérséklése, természetesen a kilökődés hosszú távon is hatékony megelőzése mellett.
A jelenlegi gyakorlat szerint a fenti IS gyógyszerek adagolásának megállapításánál a vérszint rendszeres mérésével, farmakokinetikai monitorozással állítjuk be azt a mennyiséget, ami a tapasztalatok szerint már hatékony védelmet biztosít a kilökődés ellen. Ez azért szükséges, mivel jelenleg nincs széles körben elfogadott lehetőség az immunszuppresszió biológiai hatékonyságának közvetlen lemérésére egy adott betegeknél, ezért mind az elégtelen, mind a "túlzott" immunszuppressziót csak a terápia sikertelensége (kilökődés) vagy toxikus mellékhatások (fertőzés, malignus betegség, toxikus mellékhatás) jelentkezése esetén ismerhetjük fel. A vérszint céltartományok meghatározása a klinikai vizsgálatok ilyen eseteiből származó tapasztalatok alapján történik. A célszinteket tehát végső soron az általános populációra vonatkozó ismeretek szerint és nem a beteg egyéni igényei alapján határozzuk meg.
A közelmúltban bevezetett, az Amerikai Egyesült Államokban (Food and Drug Administration) és Európában (CE-jelzés) is klinikai használatra engedélyezett ImmuKnowTM vizsgálat segítségével a beteg perifériás véréből nyert szabályozó ("helper", CD4 felszíni markerrel rendelkező) T-lymphocyták biológiai aktivitása vizsgálható IS kezelés alatt álló betegeknél. A teszt során első lépésben a betegtől nyert, Na-heparinnal anticoagulált teljes vérmintát a lymphocyták aktivációját előidéző fitohemagglutinin jelenlétében 15-18 órát 37ºC-on inkubáljuk, majd a kívánt sejteket anti-CD4 monoklonális antitesttel bevont mágnespartikulumok segítségével izoláljuk. Mosást követően ezután a sejteket lizáljuk, és az intracellularis ATP koncentrációt luciferin/luciferáz reakció során keletkező lumineszcencia fény mérésével kvantifikáljuk.
Az eljárás több tanulmány szerint előre jelzi mind a túlzott, mind az elégtelen IS klinikai megnyilvánulásait a szervtranszplantáció különböző formáiban. Az eddigi elvégzett klinikai vizsgálatok elsősorban vese-, máj- és tüdőtranszplantált betegeken történtek, de csak kisebb obszervációs vizsgálat történt HTX-en átesett betegeken is. Egy meta-analízis eredményei alapján a fokozott kilökődési ill. fertőzési kockázatot jelentő, így a klinikai döntéshozatalban határértékként használható intracelluláris ATP-szintek is ismeretesek.
Ezek alapján tehát felmerül, hogy az ilyen, biológiai funkciómérésen alapuló IS terápiavezetés mellett alacsonyabb lehet a mellékhatások előfordulási gyakorisága. Ez különösen fontos szempont a HTX utáni krónikus időszakban. Tudomásunk szerint ugyanakkor ilyen betegcsoportban ezt a hipotézist prospektív vizsgálatnak még nem vetették alá.
Előzetes eredmények
Az Országos Kardiológiai Intézet 2006.03.01. óta Magyarországon egyetlen országos centrumként végzi a szívtranszplantált betegek műtét utáni kezelését. Az első három évben összesen 95 felnőtt beteget vettünk gondozásba; az egy éves várható túlélés jelenleg 92,3%, az 5 éves pedig 9,5%. A jelenlegi vizsgálat tervezéséhez a betegek adatait a Felnőtt Kardiológiai Osztály szívtranszplantációs adatbázisát tekintettük át, melybe minden gondozásba vett beteg adatait prospektíven rögzítjük.
Az eddig eltelt időszakban 19 olyan beteget találtunk, akik az első postoperatív éven túl antimikróbás kezelést igénylő fertőzésen estek át. Ezen betegek átlagos 10,5 hónapos utánkövetése során 12 esetben fordult elő az IS kezeléshez köthető nemkívánatos esemény (kilökődés, ismételt fertőzés, toxikus mellékhatás); az átlagos havi incidencia 5,4% volt. Ezeket az ismereteket a vizsgálathoz szükséges esetszám meghatározásához használjuk fel (l. alább).
Célkitűzés
A jelenlegi munkaterv célja a T-limfociták biológiai funkcióját meghatározó vizsgálat alkalmazásai lehetőségeinek vizsgálata HTX utáni betegeknél, összehasonlítva a hagyományos, gyógyszerszint-mérésekkel történő kezeléssel. Ezen belül vizsgálni kívánjuk:
- az IS gyógyszerek vérszintje és a biológiai funkció közötti összefüggést;
- a biológiai funkciómérésen és a gyógyszerszint vizsgálatokon alapuló terápiavezetés rövid és hosszú távú eredményeit;
- a kétféle megközelítés költséghatékonyságát.
A kutatás módszere, a kutatási műveletek időbeli elosztása
A felvetett kérdéseket egy, az Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztályán végzett egy centrumos, kettős vak elrendezésű, prospektív, rando¬mizált klinikai vizsgálat segítségével tervezzük megválaszolni. A vizsgálatba tájékoztatást és beleegyező nyilatkozat aláírását követően olyan szívtranszplantált betegek bevonását tervezzük, akik:
- a HTX utáni első postoperatív évet betöltötték;
- a HTX utáni bármely időszakban antimikróbás kezelést igénylő infekciós szövődményt szenvedtek el;
- IS kezelésként calcineurin-inhibitor + antiproliferatív szer kombinációjú kettős gyógyszeres kezelést is kapnak (a korai postoperatív szakban alkalmazott szteroid elhagyása után);
- nem szenvednek szignifikáns vese-, máj- vagy graftfunkció károsodásban;
- korábban nem volt ismétlődő vagy magas rizikójú kilökődésük, valamint életveszélyes gyógyszer mellékhatásuk;
- nem szorulnak folyamatos antimikróbás profilaxis alkalmazására.
A bevonást követően a betegeket „kontroll” és „aktív” csoportra randomizáljuk 1:1 arányban. A vizsgálatban ezután a betegek IS gyógyszeres kezelését végpont vagy cenzor esemény (l. alább) jelentkezéséig nem a klinikai kezelőorvos, hanem egy független, a vizsgálatban résztvevő orvos vezeti az alábbiak szerint:
- a kontroll csoportban a rendszeres időközönként végzett gyógyszerszint meghatározások alapján, a jelenlegi intézeti protokollnak megfelelően állítjuk be a kezelést;
- az aktív csoportban ugyanilyen időközönként ImmuKnow vizsgálatot végzünk az Intézet laboratóriumában telepítendő dedikált készülék segítségével. A mérési eredmények alapján, a nemzetközi szakirodalomnak megfelelően módosítjuk a szerek adagolását: a túlzott immunszuppresszióra utaló alacsony T-limfocita ATP termelés esetén a szerek dózisát meghatározott szabályok szerint csökkentjük, magas TP-szint esetén pedig növeljük. A gyógyszerszint méréseket csak az egyértelműen toxikus vagy biztosan veszélyesen alacsony szintek elkerüléséhez használjuk.
A vizsgálat elsődleges végpontjaként a tervezett három éves utánkövetés során a két csoportban jelentkező, IS kezeléshez köthető nemkívánatos eseményektől (kilökődés, fertőzés, toxikus gyógyszermellékhatás) mentes túlélést hasonlítjuk össze; a Kaplan-Meier görbék statisztikai összehasonlítását logrank módszerrel végezzük. A végpont jelentkezését, valamint az IS kezeléstől független, de a további vizsgálatot megakadályozó cenzor események (végponttól független haláleset, beavatkozást igénylő graft elégtelenség, elmaradás az ellenőrző vizsgálatokról, beleegyezés visszavonása) fellépését a klinikai kezelőorvos állapítja meg és független kontroll bizottság ellenőrzi. Ezt követően a betegek a megszokott IS kezelést kapják a kezelőorvos vezetése szerint.
Másodlagos végpontként külön elemezzük az egye3s szövődmények (kilökődés, fertőzés, stb.) előfordulási gyakoriságát, a mért gyógyszerszintek és a biológiai funkció összefüggését, valamint az egyes kezelési stratégiák alkalmazásakor jelentkező diagnosztikus és – az IS kezeléshez szükséges és a szövődmények elhárítását célzó – terápiás költségeket.
Az előzetes eredményként bemutatott adatokat figyelembe véve a két vizsgálati csoportba 30-30 beteg be3vonását tervezzük. Így, 36 hónapos utánkövetést tervezve, az aktív csoportban a végpontok incidenciájának 50%-os csökkenését feltételezve a két csoport közötti különbséget 5%-os szignifikancia-határon 67%-os statisztikai erővel (power) tudjuk majd kimutatni. (Ezt jelenti, hogy a teljes időszakban a kontroll csoportban várhatóan mintegy 26, az aktív csoportban pedig 19 beteg éri el a végpontot.) Nagyobb esetszám bevonását, ill. hosszabb követési időt praktikus okok miatt nem tartunk lehetségesnek.
A kutatási terv megvalósításának időbeli ütemezése:
0-3. hónap. A mérési eszköz telepítése, bevezető vizsgálatok, a vizsgálati protokoll részleteinek kidolgozása, elbírálás az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudomány és Kutatás Etikai Bizottságánál.
4-40. hónap. Betegek bevonása és utánkövetése.
41-52. hónap. Betegek további követése, ekkor új beteg már nem kerül bevonásra.
53-56. hónap. Eredmények feldolgozása és publikációja.
A kutatásból várható eredmények tudományos jelentősége
A tervezett vizsgálat eredményei várhatóan hozzájárulnak biológiai funkciómérésen alapuló IS terápiavezetés helyének meghatározásához a HTX utógondozás terén. Amennyiben a vizsgálat pozitív eredménnyel zárul, azaz az aktív csoportban szignifikánsan kevesebb nemkívánatos eseményt tapasztalunk, akkor az eljárást a napi klinikai gyakorlatba beépítjük, és a megfelelő betegcsoporton alkalmazni fogjuk. Ez remélhetően csökkenti a hosszú távú komplikációk előfordulását és így a HTX utáni morbiditást és mortalitást, valamint javítja a betegek életminőségét is. Ismerve továbbá a kilökődések és fertőzések kezelésének tetemes költségét, összességében az eljárás várhatóan hatékonyan csökkenteni fogja a transzplantált betegek ellátásának költségét is.
Az eredmények ismeretében a későbbiekben újabb klinikai vizsgálatokkal a következtetések általánosítását is megkíséreljük valamennyi szívtranszplantált betegre.
Login
