Thesis supervisor: Péter Andréka
Location of studies (in Hungarian): SE Abbreviation of location of studies: SE
Description of the research topic:
Bevezetés
A szívtranszplantáció HTX az első, 1967-ben végzett műtétet követően az eljárás fokozatos fejlődése során az 1980-as évektől kezdve mára a végstádiumú szívelégtelenség egy reális terápiás lehetőségévé vált. Napjainkban világszerte évi 3000-4000 szívátültetést végeznek. Magyarországon az első ilyen műtétet 1992. január 3-án hajtották végre. Ezt követően sokáig csupán évi 2-3 alkalommal volt lehetőség HTX végzésére, 2006. óta azonban a transzplantációs program kiterjesztésével évente 30-35 műtét is történik. Ugyanakkor egyrészt a transzplantáció mind költségei, mind a donor szervek hiánya miatt egy erősen "korlátozott számban rendelkezésre álló beavatkozás", másrészt önmagában is jelentős megterheléssel jár, és komoly veszélyeket hordoz magában úgy is, mint nagy mellkasi műtét és posztoperatív intenzív kezelés, de a hosszú távon szükséges immunszuppresszív kezelés mellékhatásainak tekintetében is. Ezért a HTX várólistára helyezés előtt a betegek alapos kivizsgálása szükséges.
Ebben a kivizsgálásban különleges helyet foglal el a kisvérköri nyomás-, áramlás- és ellenállásviszonyok a jobb szívfél és pulmonalis artéria (Swan-Ganz) katéterezéssel történő vizsgálata. Az ilyen indikációval történő vizsgálatok elsődleges célja a tüdő érrendszer ellenállásának, a pulmonalis vascularis rezisztenciának (PVR) a meghatározása. Ennek transzplantációs jelentőségét az adja, hogy magasabb PVR esetén a beteg HTX utáni várható túlélése lényegesen rosszabb, különösen, ha a donor a recipiensnél alacsonyabb testsúlyú.
A jelenlegi gyakorlatban a PVR-t invazív jobb szívfél (Swan-Ganz) katéterezés során határozzuk meg, a transzpulmonalis nyomásgradiens (a pulmonalis arteria középnyomás, PAPm és a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP különbsége) és a termodilúciós úton mért perctérfogat (CO) hányadosaként. Ez a metodika azonban számos ponton vet fel kérdéseket, pedig a PVR pontos értéke kiemelt fontossággal bír. Nagy jelentősége van tehát egy olyan vizsgáló módszernek, aminél nem kell számolni a jobbszívfél katéterezés során felmerülő számos problémával.
Célkitűzés
A PVR mérésének központi szerepe van a szívtranszplantációs kivizsgálás során. Ugyanakkor jól ismert, hogy a jelenleg használt méréstechnika, különösen a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek körében, komoly metodikai kérdéseket vet fel. Ezért vizsgálatunk elsődleges célja:
1) Meghatározni a termodilúciós úton mért CO (COTD) pontosságát a Fick-elv alapján és az echocardiographiával meghatározott CO értékével szemben, valamint azonosítani azokat az eseteket, amikor a COTD és az ebből számított PVR klinikailag releváns mértékben különbözik az egyéb úton meghatározott értékektől. Amennyiben több ilyen esetet találunk, úgy
2) célunk lesz az egyéb vizsgálati leletek és az utánkövetés adatai alapján meghatározni a „legjobb” (ti. az egyéb vizsgálatokkal és a kórlefolyással legjobban korreláló) PVR mérési technikát.
3) További célunk olyan non-invazív módszereket keresni, amelyek segítségével a PVR emelkedése jó érzékenységgel megállapítható. Így olyan „szűrővizsgálathoz” juthatnánk, amivel a HTX várólistán várakozó betegeknél az invazív jobb szívfél katéterezés ismétlésének szüksége megállapítható lenne.
4) Legalábbis „bevezető adatgyűjtés” jelleggel célunk vizsgálni az „elkésett transzplantáció” koncepciót annyiban, hogy vizsgáljuk a szívelégtelenség egyéb prognosztikai faktorainak értékét és azok összefüggését a hemodinamikai és a metabolikus állapottal.
Emellett a szimultán echocardiographziás és invazív hemodinamikai mérések segítségével a vizsgálat során lehetőségünk nyílik a pulmonalis érrendszer részletes áramlásmechanikai vizsgálatára, valamint az így nyert adatok összehasonlítására a klinikai adatokkal. Lehetőségünk lesz vizsgálni a centrális vénás ill. kevert vénás oxigéntartalom közötti összefüggést ebben a betegcsoportban, hogy vizsgálhassuk a jóval könnyebben hozzáférhető centrális vénás oximetria értékét a súlyos szívelégte4lenségben szenvedő betegek terápiájának vezetésében.
Betegcsoport
A vizsgálatba alapvetően be szeretnénk vonni konszekutívan minden olyan beteget, aki a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai osztályán szívtranszplantációs kivizsgálás keretében jobbszívfél katéterezésre kerül, a vizsgálatba beleegyezik és a vizsgálati eljárás nem jár a számára külön veszéllyel.
Módszerek
Pontos anamnézis és státusz. Hat perces járásteszt (6MWT). Laboratóriumi vizsgálatok. Echocardiographia. Jobbszívfél katéterezés. Spiroergometria.
Lehetséges következtetések
A vizsgálat távlati célja olyan ismeretek megszerzése, amelyek végül is a HTX előtti kivizsgálásnak és a várólistán levő betegek ellátásának javítását segítik majd. Ebben a kontextusban vizsgálva, a tervezett vizsgálat a következő eredményekre vezethet:
1. Amennyiben megállapítható, hogy a COTD és az ebből becsült PVR minden esetben a többi módszerrel klinikai értelemben egyező eredményt ad, és prognosztikai értéke is megfelelő, úgy a termodilúciós módszer továbbra is maradhat a HTX kivizsgálás során szükséges PVR meghatározás kizárólagosan alkalmazott módszere. Amennyiben viszont – legalábbis bizonyos be3tegcsoportokban – a különböző mérések között lényeges eltérés mutatkozik, úgy – legalábbis ezekben az esetekben – célszerű a CO-t az alternatív módon is rutinszerűen meghatározni, hogy – valószínűleg egy következő formális klinikai vizsgálat után – a PVR meghatározásához a transzplantáció utáni korai időszakra nézve a legjobb prognosztikai értékkel bíró módszert használhassuk.
2. Amennyiben sikerülne olyan, non-invazív úton meghatározható ismérveket azonosítani, amelyek a PVR értékét, ill. annak változását elfogadható érzkenységgel jelzik, úgy lehetséges volna a várólistán levő betegek jobbszívfél katéterezéseinek „ésszerűsítése”. Ez első lépésben nyilván a „klinikai állapotromlás esetén végzendő soron kívüli mérések” szükségének pontosabb definiálását jelentené. A tapasztalatok bővülésével azonban, hosszabb távon, talán elképzelhető volna a stabil betegek „rutin” invazív vizsgálatának elkerülése is.
3. A centrális vénás oximetria vizsgálata kapcsolódik egy másik, már folyamatban lévő klinikai vizsgálathoz, így adataink az ott várható eredmények pontosabb kórélettani értékeléséhez is hozzásegíthetnek.
4. A szívelégte4lenség egyéb prognosztikai markerei, valamint a hemodinamikai és metabolikus paraméterek közötti esetleg igazolható összefüggések alapot adhatnak majd a későbbiekben az „elkésett transzplantáció koncepció bizonyos elemeinek, pl. a cardiorenalis szindróma és a cardialis cachexia célzott vizsgálatához.
A vizsgálat időtartama
24 hónap (a protokoll véglegesítése: 1 hónap, engedélyeztetés: 1 hónap, betegek bevonása és vizsgálata: 12 hónap, utánkövetés: 6 hónap, az eredmények feldolgozása: 4 hónap).
Login
